Zasady terapii bólu nowotworowego u dorosłych

Jarosław Sławiński

Sugerowany sposób cytowania: Sławiński J: Zasady terapii bólu nowotworowego u dorosłych. Galen 1995; 2: art006. DOI: 10.14320/Galen.1995.vol2.art006

Narodowy Instytut Raka w swoim obszernym serwisie informacyjnym "CancerNet" propaguje wśród terapeutów, badaczy oraz pacjentów nowoczesną wiedzę na temat nowotworów. Jedną z pozycji udostępnianych przez CancerNet jest zwięzły przewodnik kliniczny dotyczący bólu nowotworowego. Warto przybliżyć czytelnikom "Galena" treść tego opracowania napisanego przez wielospecjalistyczny zespół ekspertów.

Zdaniem autorów ból nowotworowy prawie zawsze daje się opanować. Często jest on jednak niewłaściwie leczony. Celem walki z bólem jest zmniejszenie jego natężenia i poprawa jakości życia pacjenta (osiąganie radości życia zdrowego człowieka). Kluczową rolę w leczeniu bólu nowotworowego ma elastyczność podejścia do problemów konkretnego chorego. Leczenie odbywa się w zespole, którego członkami są pacjent, rodzina i personel medyczny.

Ocena bólu nowotworowego

Ból nowotworowy należy oceniać w regularnych odstępach czasowych a ponadto zawsze w wymienionych poniżej przypadkach:

• gdy pacjent sygnalizuje ból
• po interwencji lekarskiej (np. 30 min po parenteralnym podaniu leku, lub 1 godz. po podaniu doustnym)

W ocenę bólu powinni być zaangażowani zarówno medycy jak i sam pacjent z rodziną. Należy dokładnie określić przyczynę bólu. Na szczególną uwagę zasługuje rozpoznanie nowotworowych zespołów bólowych wywołanych uszkodzeniem nerwów obwodowych (neuropatia obwodowa). Właściwa diagnoza i leczenie tych zespołów może ograniczyć śmiertelność będącą skutkiem niedostatecznie zwalczanego bólu (szczegółowe omówienie tych zespołów można znaleźć w oryginalnej publikacji). Celem wstępnej oceny bólu powinno być określenie jego umiejscowienia, natężenia i etiologii. Obok dokładnego badania lekarskiego bardzo ważne jest pouczenie i zachęcenie pacjenta i jego rodziny do stosowania prostych metod samooceny bólu. Jedną z takich metod jest ocena według poniższej skali.

Prosta, opisowa skala natężenia bólu

 |-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
Bez       Łagodny   Umiarkowany    Ostry      Bardzo     Najgorszy
bólu                                          ostry      z
                                                         możliwych

Słowa pacjenta opisujące ból są bardzo pomocne w rozpoznawaniu jego etiologii. Istotne jest zachęcenie pacjenta do prowadzenia dziennika i regularnego zapisu intensywności bólu i czasu jego występowania. CancerNet zawiera przykładowy formularz i skale oceny bólu. W przypadku trudności w komunikacji z pacjentem należy odnotowywać jego zachowania sugerujące ból. Dalsze monitorowanie bólu ma na celu uchwycenie jego zmian lub rozwoju i odpowiednie modyfikowanie diagnozy oraz leczenia.

Farmakoterapia

Publikacje CancerNet zawierają szczegóły farmakoterapii, poniżej zaledwie kilka najistotniejszych zaleceń. Leczenie farmakologiczne bólu musi być dobierane indywidualnie dla każdego chorego. Godne zalecenia jest leczenie według następujących zasad:

1. Wybór leku: Na początku należy stosować najprostsze i najmniej szkodliwe schematy lecznicze. Ból łagodny i umiarkowany leczy się stosując kwas acetylosalicylowy, acetaminofen (paracetamol) lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne. W przypadku bólu przewlekłego lub nasilającego się należy wprowadzić do leczenia opioidy. W miarę narastania bólu konieczne jest zwiększanie dawki lub wybór opioidów o silniejszym działaniu.
2. Częstość podawania: Leki podaje w ściśle określonych godzinach, tak aby poziom leku gwarantował ustąpienie bólu. W razie potrzeby nie należy odwlekać podania "nadprogramowej" dawki. Istnieje ponadto możliwość kontrolowanego przez pacjenta leczenia przeciwbólowego - podawania opioidów doustne, dożylne, podskórne lub nadtwardówkowe w porach i dawkach zależnych od natężenia bólu. Następstwa długotrwałej terapii opioidami - tolerancja i zależność fizyczna - są często mylone z zależnością psychiczną. Bywa to przyczyną niedostatecznego leczenia bólu nowotworowego. Obawa lekarzy przed objawami ubocznymi dużych dawek opioidów jest często bezzasadna wobec zwiększającej się tolerancji pacjentów na te leki w trakcie długotrwałej terapii.
3. Droga podawania: Preferowanym sposobem podawania leków jest droga doustna. Przed wyborem innych, "inwazyjnych" sposobów podawania należy ocenić reakcję pacjenta na różne opioidy podane doustnie. Doodbytnicze podawanie leku jest zalecane w przypadku gdy występują nudności lub wymioty po podaniu doustnym leku. Należy unikać podawania domięśniowego i donosowego. Podanie dożylne daje najszybsze ale i najkrótsze znieczulenie. Dla pacjentów wymagających stałego dostępu dożylnego z innych powodów, sposób ten jest najefektywniejszy i daje stały poziom znieczulenia. Podawanie do płynu mózgowo-rdzeniowego stosuje się w przypadku niepowodzeń lub niemożliwych do zaakceptowania efektów ubocznych innych metod. Głównym wskazaniem jest tu nieusuwalny innymi metodami ból w dolnej połowie ciała.
4. Leki wspomagające: Lekami wspomagającymi leczenie przeciwbólowe, opisanymi szczegółowo w omawianej publikacji są: kortykosteroidy, leki przeciwdrgawkowe, przeciwdepresyjne, neuroleptyki, leki miejscowo znieczulające, hydroksyzyna, psychostymulatory. Autorzy nie zalecają stosowania placebo.
5. Objawy uboczne: Najczęstszymi efektami ubocznymi w leczeniu bólu nowotworowego są zaparcia, nudności i wymioty, obniżony nastrój i napęd psychoruchowy, ostre lub podostre działanie depresyjne na ośrodek oddechowy.

Leczenie niefarmakologiczne

1. Fizykoterapia: Z metod fizykoterapeutycznych autorzy wymieniają stymulację skóry, ogrzewanie (nie należy stosować w okolicach guza i na tkankę poddawaną radioterapii), oziębianie (nie stosować przy chorobach naczyń obwodowych i w miejscach uszkodzonych radioterapią), masaż, ucisk, wibracje, ćwiczenia fizyczne. Ważna jest częsta zmiana ułożenia ciała u pacjentów leżących, unieruchamianie stawów w pozycjach fizjologicznych, przezskórna stymulacja nerwów, akupunktura.
2. Wpływanie na świadomość i zachowanie pacjentów: Działania te muszą być podjęte już w najwcześniejszym stadium choroby tak, aby dać pacjentowi poczucie kontroli i nauczyć go radzenia sobie z bólem wtedy gdy ma jeszcze dużo siły i energii życiowej. Technikami, których trzeba nauczyć pacjenta są relaksacja, dystrakcja poznawcza (umiejętność ogniskowania uwagi na bodźcach pozytywnych a nie na bólu czy negatywnych uczuciach), edukacja pacjenta na temat radzenia sobie z bólem - obalanie błędnych wyobrażeń pacjenta, psychoterapia, pomoc grup wsparcia i osób duchownych, zaopatrzenie pacjenta przy opuszczaniu szpitala w dziennik kontroli bólu oraz w pisemną instrukcję jak ma sobie radzić z bólem.
3. Zabiegi inwazyjne: Po wyczerpaniu omówionych powyżej metod zwalczania bólu można stosować zabiegi inwazyjne. Należy tu wymienić radioterapię lokalną lub ogólną. Przykładem radioterapii obejmującej cały organizm jest jednorazowa iniekcja izotopów emitujących promieniowanie beta, która zmniejsza ból przy przerzutach umiejscowionych w kościach. Spośród zabiegów chirurgicznych stosuje się blokady nerwów w celach diagnostycznych, terapeutycznych, prognostycznych i prewencyjnych. Interwencje neurochirurgiczne obejmują blokady neurolityczne, wszczepianie urządzeń podających leki.

Ból jatrogenny

W miarę możności należy unikać bólu związanego z procedurami medycznymi. Można to osiągnąć przez znieczulanie miejscowe, podawanie krótko działających opioidów, leków przeciwlękowych i uspokajających oraz fizykoterapię.

Specyfika leczenia ludzi w starszym wieku

Należy docenić dużą wrażliwość ludzi starszych na ból. W starszym wieku istnieje większa możliwość interakcji między lekami oraz między lekiem a stanem chorego ze względu na leczone choroby przewlekłe i inne źródła bólu. Starsi ludzie są bardziej wrażliwi na opioidy oraz na uboczne efekty niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Należy uwzględnić wolniejsze usuwanie leku z organizmu u osób starszych. Ludzie ci często wymagają pomocy w podaniu leku (np. podaniu doodbytniczym).

Przewodnik wydawany przez CancerNet zawiera rozwinięcie podanych wyżej aspektów terapii bólu nowotworowego. Celem tego opracowania było zachęcenie zainteresowanych do korzystania z aktualnych i bardzo szczegółowych dokumentów przygotowanych przez National Cancer Institute. Omówiony przewodnik kliniczny można uzyskać wysyłając na adres "cancernet@icicb.nci.nih.gov" e-mail o treści: "cn-304470" (pole tematu należy pozostawić puste). Aby uzyskać informację o innych publikacjach CancerNet, należy wysłać list o treści "help".

Literatura

Jacox A i wsp. Management of Cancer Pain: Adults Quick Reference Guide. No. 9. 1994. AHCPR Publication No. 94-0593.

GALEN (e-ISSN 1233-7838) to najstarsze polskie czasopismo lekarskie online. Ukazuje się od 1994 roku.

Uwaga: Korzystanie z niniejszego serwisu nie stanowi konsultacji lekarskiej. Ten serwis ma charakter informacyjny skierowany do lekarzy, farmaceutów oraz innych zawodów medycznych - korzystając z niego potwierdzasz, że posiadasz uprawnienia do wykonywania zawodu medycznego. Niniejszy serwis zawiera treści archiwalne, które mogą być niezgodne z aktualnym stanem wiedzy medycznej oraz stanem prawnym. Z informacji zawartych w tym serwisie korzystasz wyłącznie na własną odpowiedzialność. Każda informacja dotycząca zdrowia powinna być weryfikowana przez osoby kompetentne w niezależnych źródłach. Jeżeli podejrzewasz u siebie obecność choroby, zgłoś się niezwłocznie do lekarza.

r e k l a m a

This is an open access resource. All rights reserved to respective authors (text) and the Publisher (presentation, source code).
Unauthorized use, including by artificial intelligence (AI), is not allowed.
Document created: 15 January 1995, updated: 27 December 2025.